ࡱ> AC@ bjbj4242 :8VXVXh4XX(((((<<<8tD,<(   BDDDDDD,u!'$fp(p'((  '''( ( B'B''@K(vn.0$'$'(`pp'$X :   University of North Carolina-Chapel Hill Consentimiento para Participar en un Estudio de Investigacin Sujetos Menores de Edad (7-14 aos) ________________________________________________________________________ N de Estudio del IRB #15-0663 Fecha de la Versin del Formulario de Consentimiento: ______________ Ttulo del Estudio: The FHLY (Food quality and Health Literacy among Youth with Chronic Conditions) Study Persona encargada del estudio: Nikita Patel Otras personas que trabajan en el estudio: Maria Ferris Dnde trabajan en la -Chapel Hill: la administracin de medicamentos Nmero telefnico del Contacto del Estudio: 919-457-8433 Correo electrnico del Contacto del Estudio: niki_patel@med.unc.edu ________________________________________________________________ Las personas mencionadas ms arriba estn realizando un estudio de investigacin. Estas son algunas cosas que queremos que sepa acerca de los estudios de investigacin: Su padre necesita dar permiso para que usted participe en este estudio. No tiene que participar en este estudio si no desea, an si su padre haya dado permiso. Puede finalizar su participacin en el estudio en cualquier momento. Si decide finalizar su participacin, nadie se enojar o estar molesto con usted. A veces cosas buenas les suceden a personas que participan en estudios, y a veces ocurren cosas que no nos gustan. Abajo le contaremos ms sobre estas cosas. Por qu estn haciendo este estudio de investigacin? La razn para hacer esta investigacin es obtener una buena idea de lo mucho que sabe acerca de lo que debe comer y lo que usted elije para comer en casa. A veces, el mdico le dir que comer ms o menos sobre alimentos specificos, y queremos ver cunto entiende usted lo que estas recomendaciones son. Por qu se le solicita participar en este estudio de investigacin? Se le pide que participe en este estudio porque el mdico le ha recomendado que se abstenga de algunos alimentos. Cuntas personas participarn en este estudio? Si decide participar en este estudio, ser uno de entre aproximadamente 200 personas en este estudio de investigacin. Qu ocurrir durante este estudio? Este estudio tendr lugar en la clnica y durar por 30 minutos. Antes de venir en la clinica, se le solicita que enve una foto del contenido de su refrigerador, congelador, la despensa, y una factura de supermercado por correo electrnico. La primera parte del estudio requerir que llene dos encuestas que evalan conocimientos sobre la salud y la adherencia a la medicacin. Tambin, se le pedir a recordar lo que ha comido para el ltimo da. Entonces, ustedes completarn un breve cuestionario de la restriccin diettica especfica de la condicin crnica. Despus, vamos a hacer una actividad donde usted identificar en una foto los alimentos que usted debe evitar. Para todas las preguntas en las encuestas o cuestionarios, tiene la opcin de dejar cualquier pregunta por cualquier motivo. A quin se le informar lo que conocemos de usted en este estudio? Se mantendr privacidad y confidencialidad durante el estudio. Los registros sern asegurados en una base de datos protegida por contrasea slo accesible al personal de investigacin pertinente. Cada participante ser identificado mediante un nmero ID del estudio, y no hay identificadores (tales como nombre, fecha de nacimiento o nmero de telfono) estar ligado a los estudios de identificacin del participante. Su informacin no ser compartida con nadie, incluyendo a sus padres, si as lo desea. Qu son las cosas buenas que pueden ocurrir? Puede que le ocurran cosas buenas a las personas por participar en estudios de investigacin. Estos se llaman beneficios. Usted no se beneficiar personalmente por su participacin en este estudio de investigacin. Qu son las cosas malas que pueden ocurrir? No hay riesgos en este estudio. Recibir dinero o regalos por su participacin en este estudio de investigacin? Usted recibir una tarjeta de regalo de diez dlares por participar en este estudio. A quin le debe preguntar si tiene dudas? Si tiene dudas debe preguntarles a las personas mencionadas en la primera pgina de este formulario. Si tiene preguntas o inquietudes acerca de sus derechos como participante de un estudio de investigacin, puede ponerse en contacto con el Institutional Review Board (Comit de Revisin Institucional, IRB por sus siglas en ingls) al 919-966-3113 o por correo electrnico a IRB_subjects@unc.edu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Si firma su nombre abajo, significa que acepta participar en este estudio de investigacin. __________________________________________ _______________ Firmar aqu si quiere participar en el estudio Fecha __________________________________________ Nombre del que quiere participar en el estudio en imprenta __________________________________________ ________________ Firma de la Persona que Obtiene el Consentimiento Fecha ___________________________________________ Nombre de la Persona que Obtiene el Consentimiento en Imprenta     Page  PAGE 2 of  NUMPAGES 3 )     F X l ˹˫ttf[fN@hMQOJQJaJmH sH hfshOJQJaJhMQhMQOJQJhfsh5OJQJ\hOJQJmH sH h )OJQJ\mH sH h )5OJQJ\mH sH h5OJQJ\mH sH hW*OJQJaJmH sH #hW*h5OJQJaJmH sH hOJQJaJmH sH hW*5OJQJaJmH sH h5OJQJaJmH sH hfshaJ)g W X ' o p 0 1 1$ H 8`0p@ P !$`'0*$a$   & ' M n o p õteUIt<-hMQhOJQJmH sH hMQOJQJ\mH sH hOJQJmH sH hMQhMQOJQJ\mH 8sH 8hMQ5OJQJ\mH sH h5OJQJ\mH sH hMQhfsOJQJaJmH sH #hMQhfsOJQJ\aJmH 8sH 8hfs5OJQJaJmH sH hOJQJaJmH sH hMQOJQJaJmH sH hMQ5OJQJaJmH sH h5OJQJaJmH sH hMQhOJQJaJmH sH  / 0 1 3 }    - 0 &õäzll]M< hO*shO*sOJQJaJmH 8sH 8h5>*OJQJ\mH sH hOJQJmH sH whhBgeOJQJaJmH sH h6OJQJaJmH sH hOJQJmH sH h5OJQJaJmH sH h5>*OJQJaJmH sH hW*OJQJaJmH sH hOJQJaJmH sH h5OJQJ\aJmH sH h5OJQJ\mH sH hW*5OJQJ\mH sH 1 2 3 ~    !"g" 8`0p@ P !$`'0*gdMQ  :(#`0p@ P !$`'0* 8`0p@ P !$`'0*&EVv !"#g RŷuddVJhOJQJmH sH hOJQJaJmH sH hMQhMQOJQJaJmH 8sH 8 hMQhMQOJQJaJmH sH h5>*OJQJaJmH sH h5>*OJQJ\mH sH hW*5>*OJQJ\mH sH hO*sOJQJaJmH sH hOJQJaJmH 8sH 8h:OJQJaJmH 8sH 8 hO*shO*sOJQJaJmH 8sH 8hfsOJQJaJmH 8sH 8  =Eef1$" 8`0p@ P !$`'0*gdMQ 8`0p@ P !$`'0*RW,=$ij|ʺښڌzkz\J\z;h(+OJQJ]aJmH 8sH 8#h )h )OJQJ]aJmH 8sH 8h )OJQJ]aJmH 8sH 8hfsOJQJ]aJmH 8sH 8#hMQhMQOJQJ]aJmH 8sH 8hMQOJQJaJmH sH hMQOJQJ]aJmH sH h5>*OJQJaJmH sH h5>*OJQJ\mH sH hfs5>*OJQJ\mH sH hOJQJaJmH sH hOJQJmH sH hMQOJQJmH sH !"  <ooaoPBhMQOJQJaJmH sH hMQhMQOJQJaJmH sH hW*OJQJaJmH 8sH 8 hMQhMQOJQJaJmH 8sH 8 hMQh(+OJQJaJmH 8sH 8h(+OJQJaJmH 8sH 8 h5>*OJQJaJmH sH h5>*OJQJ\mH sH hOJQJaJmH sH #hMQhMQOJQJ]aJmH 8sH 8h(+OJQJ]aJmH 8sH 8 hMQh(+OJQJaJmH sH Edef ?@FghŴ慴tctSCօhW*5>*OJQJ\mH sH hMQ5>*OJQJ\mH sH hMQhMQOJQJaJmH 8sH 8 hMQhMQOJQJaJmH sH h5>*OJQJ\mH sH hMQhOJQJaJmH sH hMQOJQJaJmH sH h5>*OJQJaJmH sH hBge5>*OJQJaJmH sH hBge5>*OJQJ\mH sH hOJQJaJmH sH hOJQJmH sH @BF(g d^ 8`0p@ P !$`'0*ghjkmnpqst (#$hiklnoqrtv|}hOJQJaJmH sH hih )OJQJhmHnHujhiOJQJUhhiOJQJhhiOJQJhqjhqU800P/ =!"#$% Dp666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~8XV~_HmH nH sH tH D`D NormalCJOJQJ_HmH sH tH @  Heading 1I$$ 8`0p@ P !$`'0*@&a$ 5OJQJ|@|  Heading 3C$ 8`0p@ P !$`'0*@& 6OJQJDA`D Default Paragraph FontViV  Table Normal :V 44 la (k (No List .O. toa  (#$4 @4 Footer  !>B@> Body Text1$ 6OJQJ4"4 Header  !RR@2R Body Text Indent 2hdx^hH@BH  Balloon TextCJOJQJ^JaJ6U`Q6  Hyperlink >*B*phPK!pO[Content_Types].xmlj0Eжr(΢]yl#!MB;.n̨̽\A1&ҫ QWKvUbOX#&1`RT9<l#$>r `С-;c=1g'}ʅ$I1Ê9cY<;*v7'aE\h>=,*8;*4?±ԉoAߤ>82*<")QHxK |]Zz)ӁMSm@\&>!7;ɱʋ3װ1OC5VD Xa?p S4[NS28;Y[꫙,T1|n;+/ʕj\\,E:! t4.T̡ e1 }; [z^pl@ok0e g@GGHPXNT,مde|*YdT\Y䀰+(T7$ow2缂#G֛ʥ?q NK-/M,WgxFV/FQⷶO&ecx\QLW@H!+{[|{!KAi `cm2iU|Y+ ި [[vxrNE3pmR =Y04,!&0+WC܃@oOS2'Sٮ05$ɤ]pm3Ft GɄ-!y"ӉV . `עv,O.%вKasSƭvMz`3{9+e@eՔLy7W_XtlPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-!pO[Content_Types].xmlPK-!֧6 -_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!!Z!theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ'( theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]# 8 3336 &Rh1 g"-/6!8@0(  B S  ?X^cj@F4Rd  % Z d e h j   5 L N + = E G H g hjkmnpqst)fgV&'np/3}"fg     <=DEdf ?@ABEF'(fhjkmnpqstSL3 ^`OJQJo( 8^8`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o  p^ `OJQJo(  @ ^ `OJQJo( x^x`OJQJo(H^H`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(rWfs )$*W*:MQ8dBgeahTOqO*s(+iLqhj@ R7{ @UnknownGTimes New Roman5Symbol3 Arial? Courier New5Tahoma;WingdingsACambria Math"qhl4'l4' ] % ] %!r4^^ 3QHP?Bge2!xx ,General AssentOHRE Nikita Patel  Oh+'0  4 @ L Xdlt|'General AssentOHRE Normal.dotmNikita Patel2Microsoft Macintosh Word@@ {@Sy(v@Sy(v ] ՜.+,0  px  'version 9-Mar-2005-CH% ^ General Assent Title  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?BRoot Entry Fe(vD1Table$WordDocument:8SummaryInformation(0DocumentSummaryInformation88CompObj` F Microsoft Word 97-2004 DocumentNB6WWord.Document.8