ࡱ> 241 Kbjbj ."||K     4444H4 \\\\\777$ 77777  \\7 \ \7H\ڭx0 ,H H07777777777 7777777777777 : Autorizacin HIPAA para uso y divulgacin de informacin de salud con fines de estudios de investigacin Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill Nmero del estudio en la Junta Mdica de Revisin Institucional (IRB, por sus siglas en ingls) #15-0663 Investigador Principal de -Chapel Hill: Nikita Patel Este es un permiso llamado HIPAA Authorization (Autorizacin HIPAA). ste es un requisito del The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (ms bien conocido como HIPAA) para que nosotros podamos utilizar informacin de su expediente mdico o de su rcord de seguro de salud en este estudio de investigacin. Si usted firma esta autorizacin HIPAA usted est dando permiso a los siguientes individuos o grupos de compartir cierta informacin sobre usted (descrita abajo en el prrafo #2) con investigadores: Cualquier proveedor, profesional o plan de salud que le haya proporcionado servicios de salud, tratamiento, o hayan pagado por visitas al o del doctor, clnicas, hospitales, agencias de salud a domicilio, centros de diagnstico, laboratorios, centros de tratamiento o quirrgicos, incluyendo pero no limitados al Health Care System, planes de seguro mdico, y agencias de salud gubernamentales. Si usted firma esta autorizacin HIPAA, esta es la informacin de salud sobre usted que las personas o grupos mencionados en el prrafo #1 pueden compartir con los investigadores en este estudio: Toda la informacin en su expediente mdico que se refiere a su participacin en esta investigacin. Para este estudio, esto incluye su edad, peso, altura, condiciones mdicas actuales, las recomendaciones dietticas y medicamentos. Las personas o grupos mencionados en el prrafo #1 pueden compartir esta informacin de salud con el investigador nombrado en la parte de arriba de esta forma (el Investigador Principal de -Chapel Hill) u otro investigador trabajando en este estudio. Esta informacin tambin puede ser compartida con o ser utilizada y vista por el patrocinador del estudio de investigacin, los representantes del patrocinador, oficiales del IRB, y ciertos empleados de la universidad o de agencias gubernamentales si esto es necesario para supervisar el estudio de investigacin. Los reglamentos HIPAA que conciernen a su expediente mdico no aplicarn a la informacin en el rcord del estudio de investigacin. El documento de consentimiento informado describe los procedimientos de esta investigacin mdica para proteger su informacin personal. Usted tambin puede hacerle cualquier pregunta a los investigadores de cmo utilizarn su informacin personal y cmo protegern sta durante el estudio de investigacin. Si usted desea participar en este estudio de investigacin, deber firmar esta autorizacin HIPAA para permitir acceso a los individuos o grupos mencionados en el prrafo #1 a la informacin sobre usted mencionada en el prrafo #2. Si usted no desea firmar esta autorizacin HIPAA, usted no podr participar en este estudio de investigacin. Sin embargo, el no firmar la autorizacin no cambiar sus derechos de recibir tratamiento, pagos, inscripcin o habilidad de obtener atencin mdica fuera de este estudio de investigacin. Esta autorizacin HIPAA no se vencer al menos que usted lo indique por escrito. Usted tiene el derecho de invalidar esta autorizacin HIPAA en cualquier momento. Los reglamentos HIPAA dicen que si usted desea invalidar esta autorizacin, lo tiene que hacer por escrito. Usted puede entregar su invalidez de esta autorizacin HIPAA por escrito directamente a las personas o grupos mencionados en el prrafo #1 de esta forma o usted puede entregarla al investigador y pedirle que la mande a cualquier persona o grupos con quien l o ella ha compartido una copia de esta autorizacin HIPAA. El invalidar esta autorizacin HIPAA no detendr la divulgacin de informacin que ya haya tomado lugar. A usted se le dar una copia de esta autorizacin HIPAA. Firma del sujeto Fecha Nombre del sujeto en letra de molde Para el representante personal del sujeto (si se aplica) Nombre del representante personal en letra de molde: Por favor explique con qu autoridad acta para representar a este sujeto: Al firmar esta Autorizacin HIPAA, doy permiso por parte del sujeto. Firma del representante personal Fecha    < = I J K oѿzri^izSzHzh+h+mH sH hW6]mH sH hShWmH sH hW>*mH sH hSmH sH hWmH sH hW5\mH sH hShWCJ\aJmH sH hSh-`CJ\aJmH sH "hSh-`5CJ\aJmH sH "hShW5CJ\aJmH sH hShW>*aJhSh-`5>*aJhShWaJ hW>*hW hW5\i J K l h^h^gdS^ & F$a$pq89tuvw"KgdSh^h & F*69nu"KhW6>*] hW6]hW56>*\]hW56\] hW>*hW,1h/ =!"#$% ^ 6866666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p(8HX`~_HmH nHsH tH@`@ NormalCJ_HaJmH sH tH F@F  Heading 1 $@&^6]mH sH P@P  Heading 3$H@&5CJaJmH sH @  Heading 4C$8`0p@ P !$`'0*@&5aJmH sH DA D Default Paragraph FontRiR 0 Table Normal4 l4a (k ( 0No List 2B@2 Body Texta$PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! 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